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2026年手术室自查报告(3篇)

第一篇

2026年度本院手术室严格对照《医疗机构手术分级管理办法》《手术室护理实践指南（2025版）》《医院感染管理质量控制指标》等法规及行业标准要求，于11月15日至11月30日完成全范围、全流程覆盖式自查，本次自查涵盖12个手术间（含百级层流手术间2个、千级层流手术间3个、万级层流手术间7个）、1个腔镜清洗消毒中心、1个无菌物品存放间，涉及2026年1-10月完成的18726台手术的全流程记录，参与自查的人员包括医务部、护理部、院感科、设备科、麻醉科、手术室核心管理人员共12人，采用资料查阅、现场核验、实操考核、采样检测、人员访谈相结合的方式，共调取手术档案3600份、各类管理记录12400余份，采集环境、物表、消毒器械样本217份，访谈医护人员、工勤人员、外来器械跟台人员共97人次，累计排查出各类问题32项，已当场完成立行立改21项，剩余11项明确了整改时限与责任人。

本次自查首先对核心医疗制度落实情况进行全维度核验，其中手术安全核查制度执行方面，2026年1-10月累计归档的18726份手术安全核查单，抽查的3600份样本中规范执行率为98.7%，存在的问题主要集中在三类场景：一是急诊意识障碍且无家属陪同的患者核查环节，有12份核查单仅核对了腕带信息，未同步核对急诊接诊记录、影像学检查资料等交叉验证信息，存在身份识别错误风险；二是周末、夜间