工伤事故私了协议范本下载.docx

工伤事故私了协议范本下载

甲方（赔偿方）：

法定代表人/授权代表：

地址：

联系电话：

乙方（受伤方）：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲乙双方于____年____月____日就乙方在甲方处工作期间发生的工伤事故事宜进行协商，本着平等自愿、公平合理、协商一致的原则，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、事故概况

乙方确认其在____年____月____日____时左右，在甲方位于____地的____岗位/地点，因____原因（例如：操作机器时不慎、高处坠落、被物体砸伤等）发生工伤事故，导致____（受伤部位，如：左腿骨折）受伤。双方确认本次事故性质及乙方受伤与工作存在关联。

二、工伤认定情