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脚手架搭设/拆除许可证

许可证编号：QYTX01-QHSE-JSZY-ZHSJ-TJYD-

申请信息

施工承包商：

总承包商：

作业地点：

作业时间：

脚手架规格/类型：

作业内容：（脚手架用途/高度）

架子工：

安全措施

是否附专项方案：□是□否

是否需要专家论证：□是□否

脚手架作业类型：(在对应的作业类型上打“√”,其余打“X”)

□脚手架搭设□脚手架拆除□脚手架修改□其他

脚手架搭设/拆除可能产生的伤害(在对应的伤害类型上打“√”,其余打“X”)

□坠落□物体打击□落物□坍塌□绊倒□划伤□其他

应采取相应安全措施(在需要的措施上打“√”,不需要的打“X”)

□已落实现场安全监护，搭设/拆除区域警示维护；

□脚手架搭拆人员必须穿戴防滑鞋；

□作业人员持证上岗；

□现场照明符合要求；

□地基平整并满足承载要求；

□脚手架材料经验收合格；

□有相应的排水措施；

□搭设/拆除环境无影响作业的危险因素；

□搭设/拆除采取防坠落保护措施；

□作业人员携带工具袋，劳保着装符合要求；

□已进行了JSA分析，并对所有作业人员进行了安全交底；

□其他安全措施；

申请栏

我保证我及我的下属所申请的作业内容真实有效，理解并遵照执行方案和此许可证，并负责落实各项安全措施。