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格栅板作业许可证

许可证编号：QYTX01-QHSE-GSBZY-ZJAZ-QDHY-

申请信息

施工承包商：

总承包单位：

作业类别：□安装□拆除□修改□其他

作业时间：从年月日时分至年月日时分

作业内容：

安全措施

作业安全措施：（需要打“√”,不需要打“X”)

□作业区下方设置安全警戒区，有警示标志

□设置专职监护人

□格栅板安装处钢结构梁下，支挂安全网

□钢结构上有行走通道和足够的生命线

□钢结构有堆料平台，平台四周有防护栏，防护栏有防护挡板或安全立网

□格栅作业下方设备设施已做好防护措施

□格栅板搬运移动时，有防坠落措

□作业人员使用的小型工具、紧固件有防坠落措施；

□已编制了施工方案和进行了工作前安全分析（JSA），并进行了安全交底

□其他安全措施：

申请栏

我保证我及我的下属所申请的作业内容真实有效，阅读理解并遵照执行方案和此许可证，并负责落实各项安全措施。

施工承包商属地负责人签字：年月日时分

执行栏

我保证我及我的下属接受了安全交底，阅读理解并遵照执行方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。

作业负责