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临时动火作业许可证

许可证编号：QYTX01-QHSE-LSDH-BJHY-ZHSJ-

申请信息

施工承包商：中化三建安装三队

总承包商：中化三建

动火地点：

作业人员

姓名：

特殊工种类别：

特殊工种证件号：

姓名：

特殊工种类别：

特殊工种证件号：

姓名：

特殊工种类别：

特殊工种证件号：

姓名：

特殊工种类别：

特殊工种证件号：

其他作业人数：

监护人：

作业时间：从年月日时分至年月日时分

作业内容：（根据动火作业类型打“√”)

□焊接□气割□切削□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击

□临时用电□其他：

需要提供的资料及安全措施信息

附件：□专项方案（如需）□JSA□其他

作业前检查确认已落实以下安全措施：(需要打“√”,不需要打“X”，由作业负责人确认落实安全措施)

□确认特种作业人员持有效作业证

□培训合格的动火监护人已到位、已向作业人员进行安全交底

□确保高处作业采取接火盆、防火毯等防火花飞溅措施，用火点下方已无可燃物

□现场配备灭火器（）个，铁锹()把，防火毯（）块，水桶（）个

□确认用火点