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受限空间作业许可证

作业证编号:QYTX01-QHSE-SXKJ-BJHY-ZHSJ-0003

受限空间作业申请信

施工承包商：

总承包商：

作业地点：作业级别：□一般□特殊

作业负责人：

作业监护人：

计划作业时间：从年月日时分至年月日时分

实际作业时间：从年月日时分至年月日时分

作业内容：

需要提供的资料及安全措施

附件(对应的附件打“√”)：□专项方案□JSA□其他：

应采取的安全措施及作业前检查确认措施：(需要打“√”,不需要打“X”)

□进入受限空间作业人员经过专项培训，并对作业人员进行了安全交底；

□作业人与监护人拟定联络信号、联络时间

□作业人员穿防护服、戴防毒面具

□作业人穿防尘服、戴防尘护具

□不携带与工作无关的私人物品

□使用防爆通讯设备、防爆工具、防爆灯具

□照明充足、移动照明使用安全电压

□清除作业点上方坠落物或设置隔离屏障

□已落实现场安全监护

□采用自然通风或强制通风方法，降温措施

□受限空间进出口张贴危险