医院提病案委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的【医院名称】病案管理部门：

兹有患者【患者姓名】，性别【性别】，年龄【年龄】岁，住院号【住院号】，因【主诉】于【入院日期】入住我院【科室名称】进行治疗。现将患者病案委托如下，请贵院予以协助处理。

一、委托事项

1.请贵院病案管理部门协助提供患者住院期间的病历资料，包括但不限于：

（1）入院记录、出院记录、病程记录、会诊记录、检查报告、检验报告等；

（2）相关影像学资料，如X光片、CT、MRI等；

（3）患者住院期间的用药记录、治疗记录、护理记录等；

（4）患者住院期间的各项费用清单及结算单据。

2.请贵院病案管理部门协助核实患者住院期间的诊断、治疗及手术情况，确保病案内容的准确性和完整性。

二、委托原因

1.本患者因病情需要，需在我院进行进一步的治疗和康复，为确保治疗效果，需查阅其在贵院的病案资料。

2.本患者因工作、学习等原因，需将病案资料带回居住地，以便于后续的治疗和康复。

三、委托期限

本委托书自签署之日起【委托期限】，有效期为【具体日期】。

四、委托要求

1.请贵院病案管理部门在收到本委托书后，尽快安排办理相关手续，确保在【具体日期】前完成病案资料的提供。

2.请贵院在办理过程中，严格遵守国家有关病案管理的规定，确保病案资料的安全、完整和保密。

3.请贵院在病案资料提供过程中，如遇特殊情况，请及时与我方联系，共同协商解决。

五、联系方式

1.联