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乳腺癌病历模版

一般项目：

姓名：张XX性别：女年龄：48岁民族：汉族婚姻：已婚职业：事业单位职员

出生地：江苏南京现住址：南京市秦淮区XX路XX号联系方式：138XXXX1234

身份证号：32010XXXXXXXXXXXX入院日期：2024年4月16日09:00

记录日期：2024年4月16日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现左乳肿块1月余，肿块进行性增大。

现病史：患者1月余前（2024年3月中旬）洗澡时无意中触及左乳外上象限肿块，初始大小约1.5×1.0cm，相当于蚕豆大小，无明显自发性疼痛及压痛，无周期性胀痛，无乳头溢液（无血性、浆液性、黄色溢液），无乳房皮肤红肿、发热、溃疡，无乳头内陷、偏斜，无皮肤橘皮样改变及酒窝征，当时未重视，未到医院就诊。后患者自觉肿块逐渐增大，至入院前肿块直径增大至约2.5cm，无新发伴随症状，2024年4月10日至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示左乳低回声结节，BI-RADS4C类，考虑恶性病变可能，建议至上级医院进一步诊治，遂来我院，门诊以“左乳肿块待查，乳腺癌可能性大”收入院。患者自发病以来，无畏寒发热，无咳嗽咳痰、咯血胸痛，无腹痛腹胀、恶心呕吐，无全身骨痛及关节疼痛，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重较发病前下降1.5kg，无明显乏力纳差。

既往史：既往原发性高血压病史5年，最高血压145/9