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宫腔镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/住院号：__________身份证号：________________________联系电话：________________住址：________________________

末次月经时间：______年____月____日生育史：足月产____次早产____次流产____次存活子女____人避孕方式：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□呼吸系统疾病□肝肾疾病□凝血功能异常□药物过敏史□手术史□其他：__________

本次拟行操作：□宫腔镜检查□宫腔镜检查+定点活检□宫腔镜检查+治疗（□子宫内膜息肉摘除□宫腔粘连分离□子宫纵隔切除□子宫肌瘤切除□宫内节育器取出□宫内残留物取出□输卵管插管通液□其他：__________）

麻醉方式：□局部麻醉（宫颈旁阻滞）□静脉全身麻醉□其他：__________

一、诊疗背景及操作指征告知

宫腔镜是经人体自然腔道（阴道、宫颈）进入宫腔的微创侵入性诊疗技术，通过高清镜头直视宫腔形态、内膜色泽、病变位置及范围，是目前公认的宫腔内疾病诊断金标准，对宫腔内病变的诊断敏感度为92%-96%、特异度为95%-99%，远高于经阴道超声、诊断性刮宫等传统检查手段，同时可在直视下