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家庭病床知情同意书模板

一、各方主体基本信息

1.告知/服务提供方：______（医疗机构名称，填写全称），家庭病床服务团队负责人：______，联系电话：______，医疗机构投诉管理部门电话：______

2.建床患者信息：姓名______，性别______，年龄______，身份证号：______，医保类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□长期护理保险□自费□其他______，医保卡号：______，建床详细地址：______

3.签字方信息：□患者本人具备完全民事行为能力，签字人为患者本人；□患者为限制/无民事行为能力人，签字人为法定监护人，姓名______，与患者关系：______，身份证号：______，联系电话：______；□患者本人具备民事行为能力但无法签字，授权委托签字人姓名______，与患者关系：______，身份证号：______，联系电话：______，授权范围：代表患者知晓家庭病床全部知情告知内容，签署知情同意书，决策家庭病床相关诊疗事项。

二、医疗机构已完成的告知内容

本机构已根据国家卫生健康委员会《家庭病床服务规范》（WS/T781-2021）要求，就家庭病床服务相关事项向患方进行了全面、详实的告知，具体内容如下：

（一）家庭病床服务定义与建床指征

1.家庭病床是指医疗机构为满足符合建床条件的患者诊疗护理需求，将病床设置