亚急性甲状腺炎病历模版.docxVIP

亚急性甲状腺炎病历模版

姓名：张XX

性别：女

年龄：32岁

民族：汉族

职业：小学教师

籍贯：山东省济南市

住址：济南市历下区文化东路XX小区3号楼2单元1501室

联系方式：138XXXX5678

入院日期：2024年03月12日09:15

记录日期：2024年03月12日10:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：颈前区疼痛伴发热5天，加重1天。

现病史：患者5天前开学后劳累，受凉淋雨后出现咽部不适，次日出现左侧颈前区（喉结下方偏左）隐痛，吞咽固体食物、说话多时疼痛加重，安静状态下疼痛可缓解，初起疼痛VAS评分3分，伴低热，午后体温最高37.8℃，全身肌肉酸痛、乏力、轻微头痛，无咳嗽咳痰、鼻塞流涕，无声音嘶哑、呼吸困难，无吞咽困难、饮水呛咳，自行购买复方氨酚烷胺片、布洛芬缓释胶囊服用，服药后体温可降至正常，疼痛可缓解4-6小时，症状反复出现。1天前患者备课劳累后症状加重，疼痛扩散至右侧颈前区，放射至右侧耳后、下颌部，转头、抬头等颈部活动即可诱发明显疼痛，夜间因疼痛无法入睡，VAS评分7分，体温升高至39.1℃，伴明显心悸，静息状态下可自觉心跳过快，多汗，轻微活动后全身出汗，情绪烦躁易怒，食欲较前明显增加，易饥饿，大便次数从每日1次增至每日2-3次，大便不成形，无黏液脓血、腹痛，5天内体重从60kg降至58kg，体重下降2kg。今日晨起症状无缓解，遂来我院内分泌