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健康体检协议书

甲方（体检机构）：[体检机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（体检者）：[体检者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[岁数]

身份证号码：[身份证号码]（若为单位组织，可填写单位名称及联系人信息）

联系地址：[联系地址]

联系方式：[联系电话]

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方向甲方申请健康体检服务相关事宜，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、体检服务内容与方式

1.体检项目确认：乙方自愿选择甲方提供的[请在此处填写体检套餐名称或具体项目清单，例如：“精英体检套餐”或“基础体检+肿瘤标志物筛查”]体检服务项目。具体项目内容详见本协议附件《体检项目确认单》（如有），该附件为本协议不可分割的组成部分。

2.体检时间与地点：

*体检时间约定为：____年____月____日____时____分。

*体检地点为：甲方指定的[具体体检分院/科室地址]。

3.体检方式：本次体检采取[例如：预约制现场体检/特定项目上门体检（如有）]方式进行。乙方应按照甲方要求提前进行预约。

二、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*有权按照双方约定的收费标准向乙方收取体检费用。

*有权要求乙方提供真实、准确的个人基本信息、既往病史、家族病史及其