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上环知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：性别：女年龄：岁身份证号：

联系电话：居住地址：

就诊类型：□门诊□住院门诊/住院号：就诊科室：计划生育科/妇科

放置指征：□常规避孕□产后避孕□流产后即时避孕□疾病治疗（月经过多/子宫腺肌症/原发性痛经/子宫内膜增生）

孕产情况：孕产末次月经：年月日本次放置时机：□月经干净3-7天（无性生活）□顺产后42天复查恢复良好□剖宫产术后6个月复查恢复良好□人工流产负压吸宫术后即时□药物流产后2次正常月经后□哺乳期闭经排除妊娠后□其他

既往病史：□无特殊□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□血液系统疾病□生殖道急性/慢性炎症□盆腔手术史□子宫瘢痕□子宫畸形□盆腔粘连□异位妊娠史□乳腺疾病□血栓性疾病□其他

药物及器械过敏史：□无□有，过敏原/过敏物：

术前辅助检查结果：

妇科超声：子宫大小××cm，宫腔深度cm，子宫内膜厚度mm，□无异常□异常：

阴道分泌物常规：□正常□异常：

血常规：血红蛋白g/L，白细胞×10^9/L，□正常□异常：

凝血功能：□正常□异常：

血/尿HCG：□阴性（排除妊娠）□阳性，情况：

其他检查：

二、医师知情告知内容

本人作为经资质认证的妇产科/计划生育科医师，已充分评估您的身体状况、放置需求及手术风险，现按照医疗规范就宫内节育器放置术（俗