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保险行业核保部核保员核保风险审核手册（执行版）

第1章总则

1.1目手册适用范围

核保风险管理是保险业务稳健运营的核心环节。本手册面向保险行业核保部全体核保员及相关部门人员，涵盖从保单初步审核到风险评估、核保决策及后续跟进的全流程管理规范。具体适用范围包括但不限于：寿险、财险、健康险等主要险种的风险审核标准；核保系统操作流程；风险预警机制的建立与执行；以及跨部门协作中的风险传递与控制。对于特殊险种或高风险业务（如超额保险、结构复杂的产品组合），需结合专项风险指引执行。

为何要明确适用范围？因为核保风险管理的边界并非静态。随着保险科技（InsurTech）的普及，自动化核保工具的介入改变了传统审核模式，这就要求手册必须清晰界定哪些环节仍需人工深度干预，哪些风险点必须纳入严格监控。例如，对于经初步筛选后的高风险保单，核保员仍需复核关键风险因子（如职业类别、理赔历史），以确保风险识别的准确性。

1.2核保风险管理目标

核保风险管理的终极目标是平衡业务增长与风险控制。具体而言，需实现三大核心指标：第一，风险事故发生率控制在行业均值下方5%以内，这意味着核保决策需具备前瞻性，能提前拦截潜在欺诈或超额风险；第二，综合成本率（IncurredLossRatio）稳定在85%以下，通过精细化审核减少未来赔付压力；第三，合规差错率低于千分之零点五，避免因操作失误导