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胆囊炎合并穿孔护理查房

第一章病例溯源与护理评估

1.1入院轨迹

患者，男，58岁，因“右上腹剧痛16h，伴高热、黄疸”由急诊转入肝胆外科。既往：高血压8年，未规律服药；吸烟30年，20支/日；否认糖尿病、冠心病。入院查体：T39.4℃，P122次/分，R28次/分，BP86/54mmHg；意识淡漠，皮肤巩膜黄染；右上腹板状腹，Murphy征（+），肠鸣音1次/分。实验室：WBC24.8×10?/L，NE%92%，TBil142μmol/L，ALT312U/L，CRP285mg/L，PCT28ng/mL。床旁超声：胆囊壁弥漫增厚7mm，颈部结石嵌顿，胆囊周围液性暗区约3.5cm，提示穿孔。增强CT：胆囊底部连续性中断，局部脓肿5.2cm×4.1cm，邻近肝实质低密度影，腹盆腔积液。

1.2护理首次评估（入院30min内完成）

评估维度

阳性发现

风险分级

护理即时处置

气道

无呕吐、无误吸征象

低

备负压吸引，头偏一侧

呼吸

R28次/分，SpO?92%（吸氧5L/min）

高

高流量湿化氧疗，通知麻醉科备插管

循环

BP86/54mmHg，乳酸4.1mmol/L

极高

双留置针、快速补液，去甲肾上腺素0.15μg/kg·min泵入

疼痛

NRS9分

高

遵医嘱哌替啶