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心肌炎合并糖尿病护理查房

第一章病例溯源与护理评估

1.1入院轨迹

患者，男，52岁，因“胸闷气促3天，加重伴冷汗2小时”由急诊转入CCU。既往2型糖尿病11年，平日口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；高血压6年，血压控制欠佳。急诊心电图示窦性心动过速、广泛导联ST-T改变；高敏肌钙蛋白I6.8ng/mL；NT-proBNP3200pg/mL；随机血糖18.7mmol/L；血气pH7.28、HCO??16mmol/L，提示代谢性酸中毒合并酮症倾向。心脏超声：左室壁运动弥漫性减弱，LVEF38%。入院诊断：急性心肌炎（可能为病毒感染后）、心功能NYHAⅢ级，2型糖尿病合并酮症倾向，高血压2级（很高危）。

1.2首次护理评估

采用“心血管-代谢-心理”三维整合评估表，于入院60min内完成，结果如下：

维度

评估工具

主要阳性发现

风险分级

护理关注点

心血管

NYHA分级、NYHA细项计分

呼吸28次/分、SpO?92%、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性

高危

急性左心衰预警

代谢

血糖波动系数(CV)、血酮、乳酸

血糖CV38%、血酮1.6mmol/L、乳酸3.1mmol/L

高危

酮症酸中毒进展

心理

HADS量表

焦虑11分、抑郁9分

中危

恐病、治疗依从性下降