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医疗文书书写规范试题

一、引言

医疗文书作为医疗行为过程的客观、真实、完整记录，是医疗质量与安全的核心载体，亦是医患沟通、医疗纠纷处理、医学科研与教学的重要依据。规范、准确、及时地完成医疗文书书写，是每一位临床医务人员必备的基本素养与核心能力。本试题旨在考察医务人员对医疗文书书写基本规范的掌握程度，强化其法律意识、责任意识与质量意识，以期持续提升医疗文书书写质量。

二、试题部分

（一）填空题(每空1分，共10分)

1.病历书写应当遵循______、______、______、______、______、______的原则。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后______小时内完成。

3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及______。

（二）单选题(每题2分，共20分)

1.关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的？（）

A.内容真实完整

B.表述准确精炼

C.字迹清楚易认，不得修改

D.记录及时规范

2.现病史中，不包括下列哪项内容？（）

A.发病情况

B.主要症状特点及其发展变化情况

C.伴随症状

D.父母健康状况

3.关于医嘱的书写，下列哪项不正确？（）

A.医嘱内