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医疗安全(不良)事件分析报告(最新)

事件概况

本次分析的医疗安全（不良）事件发生于2024年5月12日20时15分，涉及XX市第一人民医院呼吸内科病房一名68岁男性患者王XX。患者因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重3天”入院，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）。入院后予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、多索茶碱平喘、盐酸二甲双胍片口服降糖、硝苯地平控释片降压等治疗。5月12日晚餐后，值班护士李XX（N2级，入职10个月）按医嘱予患者皮下注射胰岛素注射液（诺和灵R）4U，注射后约30分钟，患者出现心慌、出冷汗、四肢乏力症状，家属立即呼叫值班人员。值班医生到场后测指尖血糖为2.1mmol/L，诊断为低血糖症，立即予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，15分钟后复测血糖为4.8mmol/L，患者症状完全缓解，未造成持续性人身损害或功能障碍。根据《国家医疗安全（不良）事件报告制度》分级标准，本次事件属于Ⅳ级医疗安全（不良）事件。

事件调查过程

事件发生后，医院立即成立由医务科主任、护理部副主任、内分泌科主任医师、呼吸内科护士长及医院质控专员组成的专项调查小组，于事件发生后24小时内启动全面调查，采用查阅病历资料、现场访谈、监控录像调取、药品及器械核查等多种方式，确保调查结果客观准确。

病历资料核查

调查小组调取患者的入院记录、护理记录单、长期/临时医嘱单、血