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医院等级评审自评报告

为全面落实《三级医院评审标准（2022年版）》要求，我院对照标准条款逐一梳理排查，开展全领域、全流程自评工作，现将自评情况报告如下。我院接到等级评审通知后，第一时间成立了以党委书记、院长为双组长的等级评审工作领导小组，下设医疗质量、护理管理、医技保障、行政后勤、信息化建设、行风安全6个专项工作组，明确每个工作组的责任领导、责任科室、完成时限，建立了“周调度、月通报、季复盘”的工作推进机制，先后组织中层干部专题培训12次，全员分层分类培训28场次，覆盖在岗职工2163人，培训覆盖率100%。工作开展中，我们对照《标准》梳理出7章18节148条432款考核内容，将每一款考核指标分解到具体科室、具体责任人，形成了“人人有责任、个个有指标”的评审工作体系，始终坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，把评审准备工作和日常医疗服务管理深度融合，坚决避免“运动式迎检”“材料式应付”，先后开展6轮全院性自评排查，累计发现问题326项，立行立改298项，限期整改28项，目前已完成整改27项，剩余1项信息化升级项目正在按计划推进，经全院综合自评，总得分为938分（满分1000分），符合三级甲等综合医院评审标准要求。

我院始终坚持和加强党对公立医院的全面领导，严格落实党委领导下的院长负责制，修订完善了《党委会议事规则》《院长办公会议事规则》，明确重大事项、重要人事