院感存在问题整改措施院感检查整改措施.docxVIP

院感存在问题整改措施院感检查整改措施

2024年第二季度医院感染管理科联合医务部、护理部、后勤保障部对全院32个临床医技科室、8个重点部门、12个后勤点位开展全覆盖院感专项检查，累计排查出各类问题117项，其中立行立改类42项、限期1个月整改类58项、长效机制建设类17项，严重隐患项占比10.3%，整体防控形势较为严峻。

重点部门防控措施落实不到位是本次检查发现的首要问题，涉及ICU、内镜中心、手术室、新生儿科等所有高风险部门。ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化措施落实率仅为62%，其中床头抬高30-45度执行率71%，每日唤醒评估率58%，声门下分泌物引流率49%，口腔护理频次未达到每6小时1次的要求；多重耐药菌（MDRO）接触隔离措施存在疏漏，3例MDRO患者未在腕带、病历夹张贴隔离标识，科室备用隔离衣仅2件，无法满足临床需求。内镜中心软镜清洗消毒追溯记录不全，12条内镜的酶洗时间、消毒时间未如实登记，当月软镜ATP检测合格率仅89%，3条胃镜管腔内残留有机物超标；1名洗消人员为临时抽调的临床护士，未取得消毒供应岗位上岗证；内镜储存柜温湿度管控不达标，当月湿度超过60%的天数占比28%，未及时采取除湿措施。手术室洁净区回风滤网清洁记录缺失，初效滤网已2个月未清洁，不符合每周清洁1次的规范要求；2个无菌手术器械包包装破损，化学指示卡变色不均匀，未按不合格品处置；外科手消毒依从