贵州省新就业形态人员职业伤害保障死亡待遇给付申请表.docxVIP

附件5

职业伤害保障死亡待遇给付申请表

申请人：联系电话：与受伤害新就业形态人员的关系：

新就业形态

就业人员

基本信息

姓名

性别

身份证件类型

□居民身份证；□其他

身份证件号码

近亲属姓名

近亲属联系电话

职业伤害信息

受伤时间及地点

死亡时间及地点

受伤害部位

诊断时间

平台企业名称

平台企业服务机构名称

企业经办人姓名及联系电话

新就业形态人员受伤害（亡）

经过简述

（该栏填写事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。）

申请事项

死亡人员近亲属选择事项，请打“√”确认：

□职业伤害确认

□零星报销(非联网结算)医疗待遇申请

□申领一次性职业伤害死亡补助金

□申领丧葬补助金

□申领供养亲属抚恤金

申请人签名（按指印）：

年月日

平台企业/平台服务机构意见：

情况属实，同意申请。

经办人签字：

（公章）

年月日

非联网结算

（零星报销）

医疗待遇

申领填报

申请：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用：

票据总金额元，票据张数张；

其中：医疗保险基金垫付元，参保所属地市

申请人签名（按指印）：