紧急就医委托书范本模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

鉴于委托人因（原因，如：突发疾病、意外受伤、工作原因等）需紧急就医，为确保委托人在紧急情况下能够及时得到妥善治疗，特此委托受托人代为处理以下事宜：

一、受托人同意在委托人无法亲自前往医院就医的情况下，代表委托人前往医院就诊，并办理相关手续。

二、受托人应立即联系委托人指定的医疗机构，了解委托人的病情，并按照医生的指导进行就诊。

三、受托人有权代表委托人签署医疗协议、缴费单据等法律文件，并承担相应的法律责任。

四、受托人在代表委托人就医过程中，应遵守医院的规定，尊重医护人员，不得做出有损医院声誉的行为。

五、受托人应密切关注委托人的病情变化，及时将相关信息告知委托人或委托人的家属。

六、受托人在委托人病情稳定后，应将委托人接回居住地，并协助委托人进行后续的治疗和康复。

七、受托人在处理委托人就医事宜过程中，应尽最大努力保护委托人的合法权益，不得泄露委托人的隐私。

八、受托人应按照委托人的要求，在就医过程中尽量减少费用支出，确保委托人的医疗费用合理。

九、委托人有权随时解除本委托书，受托人应立即停止执行本委托书所规定的事项。

十、本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。

委托人签字（或盖章）：__________