贵州省新就业形态人员职业伤害人员劳动能力鉴定申请表.docxVIP

附件3

职业伤害保障待遇申请超期说明

新就业形态人员，公民身份号码：，于年月日发生事故伤害。根据相关规定，应于年月日前提交职业伤害保障待遇给付申请。但因

原因未能及时提供相关材料，因此申请超期申报。特此说明。

平台企业或平台服务机构（盖章）：

日期：年月日

附件4

职业伤害保障伤残待遇给付申请表

申请人：联系电话：与受伤害新就业形态人员的关系：

新就业形态

就业人员

基本信息

姓名

性别

身份证件类型

□居民身份证；□其他

身份证件号码

个人联系电话

近亲属姓名及联系电话

职业伤害信息

受伤时间

受伤地点

受伤害部位

诊断时间

个人银行

账号信息

□社会保障卡（系统自动关联，不需提供）

□其他账号

银行

___________银行___________支行（分行）

户名

账号

平台企业名称

平台企业服务机构名称

企业经办人姓名及联系电话

新就业形态人员受伤害

经过简述

（该栏填写事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。）

申请事项

请打“√”确认：

□职业伤害确认