贵州省新就业形态人员职业伤害确认结论书.docxVIP

附件12

职业伤害确认结论书

黔XXXX职认〔20XX〕号

申请人：

受伤害人员姓名：性别：

身份证号码：

平台企业名称：

事故时间：年月日

事故地点：

受伤害部位：

本局年月日收到关于的职业伤害保障（）待遇申请，根据提交的材料调查核实情况如下：。

受到的事故伤害符合《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第条第款第项之规定，属于职业伤害确认范围，现予以确认为职业伤害。

如对本结论不服的，可自接到本结论书之日起60日内向申请行政复议，或者自接到本结论书之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。

（盖章）

年月日

注：本结论书一式四份，社会保险行政部门、受伤害人员或者其近亲属、平台企业、社会保险经办机构各留存一份。