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DRG分组器本地化调整对医院科室盈亏结构的影响

摘要：DRG付费改革中，分组器的本地化调整是影响医院科室盈亏结构的关键变量。本文以某三甲综合医院为对象，分析了国家版CHS-DRG分组器经本地化调整（细分组别、调整权重、新增合并症系数）后，12个临床科室的病种盈亏变化。研究发现，本地化调整后，全院整体盈亏率从-3.2%转为+1.8%，但科室间盈亏分化加剧：外科系统（骨科、普外科）从亏损转为盈利，内科系统（呼吸科、心血管内科）盈利空间收窄，儿科与急诊科持续亏损。影响盈亏的核心因素是“权重调整幅度”与“平均住院日达标率”。基于分析结果，提出了“科室成本精细核算”“临床路径优化”与“高倍率病例专项管理”三项改进建议。本工作旨在为医院适应DRG改革提供参考。

关键词：DRG；分组器；本地化调整；科室盈亏；权重

第一章绪论

疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是国际上广泛应用的医保支付方式。我国自2019年起启动DRG付费改革试点，2021年发布了国家版CHS-DRG分组方案（1.0版），并在全国30个城市进行试点。DRG付费的核心逻辑是：根据患者的诊断、手术、年龄、并发症等因素，将患者分入若干DRG组，每组设定一个固定的支付标准（费率×权重），医院在治疗患者时，如果实际费用低于支付标准，则产生盈余；如果高于支付标准，则产生亏损。这种“超支自负、结余留