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供卵试管婴儿知情同意书

甲方（受术夫妇）：姓名____性别：男身份证号：____联系电话：____住址：____；姓名____性别：女身份证号：____联系电话：____住址：____

乙方（生殖医学中心）：____医疗机构执业许可证编号：____联系人：____联系电话：____

甲方夫妇因女方存在____（填写具体适应证，如卵巢早衰、反复IVF失败因卵子质量异常、严重遗传性疾病不宜生育、不可逆性无排卵），符合《人类辅助生殖技术规范》规定的供卵试管婴儿助孕适应证，无相关禁忌证，自愿申请在乙方接受供卵体外受精-胚胎移植（以下简称供卵IVF）助孕治疗。为明确双方权利义务，保障助孕过程合规开展，乙方已就供卵IVF相关所有情况向甲方进行充分告知，甲方已完全理解所有告知内容，双方经平等协商，达成如下知情同意条款，共同遵守：

一、供卵助孕合规性及适用范围确认

1.甲方已完成全部术前筛查，不存在供卵IVF禁忌证：包括但不限于女方存在严重躯体疾病无法耐受妊娠、重度精神障碍、泌尿生殖系统急性炎症、性传播疾病活动期、有吸毒等严重不良嗜好，甲方夫妇任何一方存在生殖系统恶性肿瘤、未控制的全身性疾病等情形。

2.甲方已提供合法有效的夫妻身份证明、生育登记证明，符合国家现行生育政策，不存在伪造证明、冒用他人身份等违规情形，所有提交的病史资料真实完整，无重大病情隐瞒。

3.乙方具备