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(2026版)超药品说明书用药知情同意书

本知情同意书旨在明确医师拟为您实施的超药品说明书用药相关事宜，保障您的知情权、选择权与安全权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》及2025年修订的《超药品说明书用药管理规范（试行）》等法律法规、行业规范制定，所有内容均基于当前循证医学证据与临床诊疗实践。

患者基本信息

项目

内容

姓名

___________________________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

___________________________

身份证号码

___________________________

联系电话

___________________________

紧急联系人及电话

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临床诊断

___________________________

既往病史

□高血压□糖尿病□冠心病□肝肾功能异常□药物过敏史□其他：___________

正在使用的其他药物

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拟实施超药品说明书用药详情

药品基本信息

?通用名称：___________________________

?商品名称：___________________________

?生产厂家：___