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口腔颌面外科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：口腔颌面外科病案号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________住址：________________________

术前诊断：________________________

拟行手术名称：________________________

手术麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□全身麻醉□其他：__________

依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，经治医师已向患者及授权委托人充分告知患者病情、手术的必要性、手术方案、预期疗效、替代医疗方案及对应的利弊，所有疑问均已得到明确解答，本次告知不存在隐瞒、误导情形。患者及授权委托人在完全知情、无胁迫、无诱导的前提下，自愿签署本知情同意书。

一、手术基本情况告知

1.1手术目的：通过外科操作去除病变组织、修复颌面缺损、恢复颌面形态与生理功能，具体包括但不限于：清除感染病灶（如阻生牙、颌骨囊肿、间隙感染）、切除良恶性肿瘤、复位固定颌面骨折、矫正颌骨发育畸形、修复软硬组织缺损、解除呼吸道/消化道梗阻等。

1.2预期疗效：本次手术为针对当前诊断的最优推荐方案，不同术式的预期有效率为大样