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慢病糖尿病管理

202X

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CONTENTS

01

管理概述与服务对象

02

筛查与随访评估

03

饮食管理策略

04

运动管理方法

05

病情监测与干预

06

综合管理要素

01

管理概述与服务对象

糖尿病定义与重要性

慢性代谢性疾病

糖尿病是以高血糖为特征的代谢紊乱综合征，由胰岛素分泌缺陷或作用障碍引起，可导致多系统器官损伤，包括心脑血管、肾脏、视网膜及神经系统等。

全球公共卫生挑战

全球糖尿病患者超4.6亿，中国占比近1/4。糖尿病及其并发症不仅降低患者生活质量，还造成巨额医疗支出，是各国慢性病防控的重点领域。

早期干预必要性

糖尿病前期人群通过生活方式干预可延缓或预防发病，确诊后规范管理能减少50%以上的并发症风险，凸显全程管理的重要性。

服务对象：35岁及以上常住居民

高危人群筛查

针对超重/肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史等高危因素，对35岁及以上居民开展空腹血糖或OGTT筛查，实现早发现早干预。

确诊患者分层管理

根据糖尿病类型（1型/2型/妊娠糖尿病）、并发症情况及血糖控制水平，制定个体化随访方案，包括血糖监测频率和干预强度。

重点人群强化服务

对老年糖尿病患者加强低血糖防范教育，对合并心肾疾病患者实施多学科协同管理，对孕产妇开展全程血糖监测与营养指导。

管理目标与原则

个性化控制目标

全程连续性服务

三级预防体系

一级预防针对高危人群减