医院代签委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

鉴于委托人因（原因，如：疾病、出差、出国等）无法亲自前往医院办理相关医疗事宜，现委托受托人代为办理以下事项：

一、受托人受委托人委托，有权代表委托人前往医院进行以下事项：

1.住院手续办理；

2.医疗费用缴纳；

3.医疗检查预约；

4.医疗治疗方案的确认；

5.医疗资料的领取；

6.医疗费用的报销；

7.其他与医疗相关的事宜。

二、受托人在办理上述事项时，应遵守以下原则：

1.严格按照委托人的意愿行事；

2.保守委托人的隐私，不得泄露委托人的个人信息；

3.诚实守信，不得利用委托人的名义进行任何违法活动；

4.及时向委托人报告办理事项的进展情况。

三、受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项未能完成，或因违反上述原则造成委托人损失，受托人应承担相应的法律责任。

四、本委托书自双方签字之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。委托人有权在有效期内随时撤销委托，受托人应立即停止办理委托事项。

五、本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：____________________

日期：____________________

受托人签名：____________________

日期：____