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SOURCE事故调查工具箱

基于ABS方法论的6阶段30工具实践指南

启动调查阶段

数据收集阶段

数据分析阶段

根因识别阶段

制定建议阶段

完成调查阶段

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目录

启动调查阶段

明确调查方向、范围与资源，决定是否查、怎么查、谁来查，为整个调查过程奠定坚实基础。

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调查启动三要素

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工具详解：启动调查

数据收集阶段

系统、全面地收集与事故相关的所有事实（PE³P），为后续的分析奠定坚实的数据基础。

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数据收集核心原则

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工具详解：数据收集

数据分析阶段

运用科学的分析模型，对收集到的大量数据进行结构化处理，梳理出清晰的事件脉络。

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分析模型选择策略

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工具详解：数据分析

根因识别阶段

透过表象，深入挖掘，找到导致事故发生的深层次、系统性的管理或流程缺陷。

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根因识别三步法

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工具详解：根因识别

制定建议阶段

基于已识别的根本原因，提出具有高杠杆作用的系统性改进措施，从根本上预防问题再发。

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建议分级与原则

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工具详解：制定建议

完成调查阶段

将调查结果进行结构化呈现，并建立跟踪与复盘机制，确保调查过程闭环，经验得以传承。

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调查报告与跟踪

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调查质量评估

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工具详解：完成调查

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