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药品不良反应报告登记表及填表说明.docx

药品不良反应报告登记表及填表说明.docx

    药品不良反应报告登记表及填表说明

    一、药品不良反应/事件报告表

    报告类型：

    □新的不良反应□严重不良反应□一般不良反应

    报告状态：

    □首次报告□追踪报告

    一、患者基本信息

    患者姓名

    性别

    □男□女

    出生日期

    年月日

    民族

    体重

    kg

    既往药品不良反应史

    □有□无□不详

    个人/家族过敏史

    原患疾病

    相关重要信息

    （如：烟酒史、妊娠期、肝肾功能状态等）

    二、不良反应/事件情况

    不良反应/事件名称

    严重程度

    □死亡□危及生命□致残□致畸□住院或住院时间延长□其他重要医学事件□一般

    不良反应/事件发生时间

    年月日时

    不良反应/事件过

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