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关节腔穿刺知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

科室：__________床号：______联系电话：__________

临床诊断：________________________________________

拟穿刺关节部位：□膝关节（□左□右）□肩关节（□左□右）□髋关节（□左□右）□踝关节（□左□右）□肘关节（□左□右）□腕关节（□左□右）□其他：__________

拟操作类型：□诊断性关节腔穿刺□治疗性关节腔穿刺（□抽吸减压□药物注射□关节腔冲洗）

一、操作必要性与预期获益告知

医师已向我明确说明，本次关节腔穿刺是针对我当前病情的必要诊疗措施，相关获益与适应症如下：

1.诊断性穿刺适应症及获益

（1）明确不明原因关节肿胀、疼痛、积液的病因：目前影像学检查（X线、CT、磁共振、超声）对关节病变的病因诊断特异度为60%-75%，而关节液检测对感染性关节炎、晶体性关节炎、免疫性关节炎的总体诊断敏感度可达92%，特异度可达88%，是关节疾病病因诊断的金标准之一。其中关节液革兰氏染色、细菌培养对化脓性关节炎的诊断敏感度为85%-95%，核酸检测敏感度可达98%，可明确致病菌类型，指导精准用药；关节液偏振光显微镜查找尿酸盐、焦磷酸钙晶体，对痛风性关节炎、假性痛