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肝硬化合并上消化道出血护理查房

第一章病例溯源与护理评估全景

1.1入院轨迹

患者男，54岁，因“呕血3次、总量约800mL，伴黑便1天”由120送入急诊。既往乙肝肝硬化12年、2年前行脾切除+贲门周围血管离断术、长期口服恩替卡韦。入院时T36.2℃、P118次/分、R24次/分、BP82/46mmHg、SpO?92%，呈休克指数1.44，提示失血性休克。急诊胃镜：食管胃底静脉曲张破裂出血（GOV2型），ForrestIb，伴活动性喷血。

1.2护理评估三维表

维度

关键发现

风险分级

护理关键词

生理

Hb62g/L、ALB24g/L、INR2.7、Cr132μmol/L、乳酸4.8mmol/L

极高

低灌注、凝血障碍、肾前性损伤

心理

眼神回避、语速快、反复询问“我会不会死”

高

急性应激、死亡恐惧

社会

独居、务农、医保新农合60%报销、家属2h车程

中

经济顾虑、陪护缺位

1.3出血量动态评估表（休克指数法）

时间节点

呕血/便血量(mL)

休克指数

护理动作

医生沟通

0h

800

1.44

双静脉通路16G、加压补液

通知二线

0.5h

120

1.20

备血6U、采血交叉

启动MDT

2h

0

0.85

调整输液40滴/分

准备内镜

6h

黑便200

0.7