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冠状动脉旁路移植术（搭桥）同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________床号：____

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病□不稳定型心绞痛□稳定型心绞痛□陈旧性心肌梗死□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死2.合并症：□高血压病□2型糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□慢性肾功能不全□其他__________3.心功能分级（NYHA）：____级左室射血分数（LVEF）：____%

冠脉造影结果提示：________支冠脉病变，其中左主干狭窄____%，前降支近中段狭窄____%，回旋支狭窄____%，右冠状动脉狭窄____%，SYNTAX评分：____分，符合冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称“搭桥手术”）手术指征，现将相关情况告知如下：

【术前病情告知及手术必要性说明】

您本次入院经冠脉造影确诊的冠状动脉严重狭窄，已满足《中国冠状动脉旁路移植术指南2021》规定的I类手术适应症，具体符合以下指征：□左主干狭窄≥50%；□三支血管狭窄≥70%且合并左室功能下降（LVEF50%）；□累及前降支近端的双支病变，合并糖尿病且SYNTAX评分≥22分；□既往PCI介入治疗失败或出现支架内血栓、冠脉夹层等并发症；□合并室壁瘤、中度以上二尖瓣关闭不全需要同期外科处理；□急性心梗合并心源性休克，发病12