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强直性脊柱炎电子病历模板

引言

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的自身免疫性疾病，其病程迁延，临床表现多样，且易累及多个系统。一份详尽、规范的电子病历不仅是临床诊疗决策的重要依据，也是保障医疗质量、进行临床研究和实现医患有效沟通的基石。本模板旨在为临床医师提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的AS电子病历书写框架，以期提高病历书写效率与质量，更好地服务于患者诊疗全过程。

一、基本信息与主诉

*患者基本信息：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月：[年月]

*民族：[民族]

*婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*籍贯/现住址：[详细地址]

*联系电话：[电话号码]

*入院日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*主诉：

*[主要症状1][持续时间]，[主要症状2，如存在][持续时间]，加重[时间]入院。

**示例：腰骶部疼痛伴晨僵X年，加重伴活动受限X月入院。*

二、现病史

*起病情况：

*首次出现症状的时间、具体部位（如腰骶部、臀部、髋部、颈部等）、性质（如钝痛、酸痛、刺痛、胀痛）、程度（可采用VAS评分描述，0-10分）。

*有