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2026年医院科室医疗质量与安全管理制度

2026年度各临床、医技、门诊科室医疗质量与安全管理工作以国家卫生健康委2025版《医疗质量安全核心制度落实指南》《DRG/DIP付费下医疗质量管控规范》为核心依据，围绕“提质、控险、降本、增效”核心目标，建立全流程、全节点、全人员的闭环管控体系，具体管理制度如下。

一、组织架构与职责分工

（一）科室质量管理小组设置

各科室需在每年1月10日前完成年度医疗质量与安全管理小组（以下简称质管小组）组建，由科主任担任第一责任人，成员包含副主任医师及以上职称的医疗质控专员1名、护理质控专员1名、感控专员1名、医保联络员1名、数据管理员1名，承担医技、互联网诊疗服务的科室需额外增设医技质控专员、互联网诊疗质控专员各1名，质管小组名单需上报医务部、质控部备案，人员调整需在3个工作日内完成报备。

（二）岗位核心职责

1.科主任：每月至少主持1次科室质管工作会议，梳理当月质控指标完成情况、不良事件发生情况、存在问题及整改方案，对科室医疗质量安全负总责，每月参与质控抽查频次不低于4次，抽查覆盖科室所有执业医师、护理人员。

2.医疗质控专员：每周开展不少于2次的在架病历、门诊病历、诊疗操作合规性抽查，每次抽查样本量不低于10份，对发现的问题第一时间反馈责任人整改，每周向科主任提交质控巡查报告，负责对接质控部完成各项质控检查工作。

3.感控专员：每日巡查科