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外科中医护理查房记录课件

一、患者基本信息

床号：12床

姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2023年10月26日

入院诊断：中医：肠痈（湿热蕴结证）；西医：急性阑尾炎（化脓性）

手术日期：2023年10月27日

手术名称：腹腔镜下阑尾切除术

查房时间：2023年10月29日上午09:00

责任护士：王护士

查房护士长/主管护师：李护师

二、当前病情与护理评估

1.生命体征：T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：128/76mmHg，SpO2：98%（自然空气）。体温较昨日（37.8℃）下降，脉象弦略数，舌质红，苔黄腻较前稍化。

2.主诉：患者神志清楚，精神可，自述右下腹切口处有隐痛，可忍受，无放射痛。腹胀感较昨日明显减轻，有排气，未排便。口干，口苦减轻，纳差，小便调。

3.专科情况评估：

切口情况：腹部敷料干燥、清洁、固定妥帖，无渗血、渗液。轻轻触诊切口周围，患者诉轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。切口局部无红肿、皮温不高。

腹部情况：腹部平坦，听诊肠鸣音约3-4次/分，较前活跃。患者自述已能下床在床边缓慢行走。

引流管情况：无腹腔引流管。

4.中医四诊信息：

望诊：神清，精神稍倦，面色微红。腹部切口敷料包扎完整。舌象：舌质红，苔黄腻（较前薄）。

闻诊：语言清晰，无特殊气味。已闻及肠鸣音。

问诊：诉切口隐痛，