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(2026版)护理文书书写规范与质量控制

护理文书是护士在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保付费等的重要依据。2026版护理文书书写规范与质量控制相较于以往版本，在内容和要求上有了进一步的优化和完善，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。

2026版护理文书书写规范的主要内容

一般要求

?书写原则：护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观要求如实记录患者的病情变化、护理措施及效果等，不能主观臆断；真实强调记录内容必须是实际发生的，不得虚构；准确要求数据精确、描述清晰；及时要求在规定时间内完成记录，不得拖延；完整要求各项内容无遗漏；规范要求按照统一的格式和标准进行书写。

?书写格式：护理文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应符合病历保存的要求。文书中的日期、时间应按照年、月、日、时、分的顺序书写，采用24小时制记录。文字表述应准确、简洁、通顺，标点符号使用正确。

体温单

?内容及填写方法：体温单包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号等一般信息。体温、脉搏、呼吸应按照测量时间准确绘制，体温用蓝笔绘制，脉搏用红笔绘制，呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录。血压、体重等数据应按照实际测量结果填写，未测量时应注明“未测”。大便次数、出入液量等应准确记录，如患者无大便应注明