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- 2026-07-06 发布于四川
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外伤住院费用报销承诺书模板
一、承诺人及住院基本信息
【承诺人基本信息】
姓名：____________________身份证号码：____________________
医保卡号/电子医保凭证编码：____________________医疗保障类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他（请注明：________）
联系电话：____________________常住地址：____________________
【法定代理人/监护人信息（限无民事行为能力或限制民事行为能力人填写）】
姓名：____________________身份证号码：____________________
与承诺人关系：____________________联系电话：____________________
【住院诊疗基本信息】
就诊医院：____________________住院科室：____________________床号：____________________
入院时间：______年______月______日______时______分出院时间：______年______月______日______时______分
住院病案号：____________________主治医生姓名：____________________联系电话：______
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