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慢性心衰合并肺部感染病例护理查房

一、病例汇报

1.一般资料

患者，男性，78岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴咳嗽、咳痰1周”于2023年10月25日入院。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史15年，陈旧性心肌梗死史5年，高血压病史20年，2型糖尿病史10年。长期服用“阿司匹林、美托洛尔、贝那普利、呋塞米”等药物治疗。

2.现病史

患者10年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，诊断为“慢性心力衰竭”，长期服药治疗，病情尚平稳。1周前受凉后出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽，咳黄白色黏痰，不易咳出，伴发热，最高体温38.2℃。无胸痛、咯血，无晕厥黑朦。为求进一步诊治，门诊拟“慢性心力衰竭急性加重、肺部感染”收住入院。

3.入院查体

T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音及少量哮鸣音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查

（1）实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%；N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）5860pg/mL；生化示白蛋白32g/L