护理记录单操作说明.docx

护理记录单操作说明

一、适用范围与核心原则

（一）适用范围

凡住院患者中，符合以下情形之一者，必须规范填写护理记录单：1.特级、一级护理患者；2.危重、大手术后、病情不稳定或有潜在病情变化风险的患者；3.接受侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、胸腔闭式引流等）的患者；4.老年（≥65岁）、儿童（14岁）、孕产妇等特殊人群患者；5.医生或护理部要求重点观察的患者。二级、三级护理患者可根据病情需要选择性记录，但护理级别变更、病情突发变化时必须及时记录。

（二）核心原则

1.客观真实原则：所有记录必须基于实际观察、测量或执行的内容，严禁主观臆断、虚构或篡改。例如，记录“患者主诉右侧胸痛