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外耳带状疱疹首次病程记录模板

首次病程记录

202X年XX月XX日XX:XX

患者XXX，女性，48岁，因“左侧耳部疼痛7天，皮疹伴左侧面瘫、听力下降5天”于202X年XX月XX日XX:XX入院。

1.病例特点

1.1一般情况

患者系中年女性，发病前1周存在连续加班劳累诱因（每日工作12小时，睡眠不足6小时），发病初期伴轻微鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，无明确药物过敏史。

1.2主诉

左侧耳部针刺样疼痛7天，耳廓及外耳道水疱伴左侧面瘫、听力下降、眩晕5天。

1.3现病史

患者7天前无明显诱因出现左侧耳深部阵发性针刺样、烧灼样疼痛，疼痛VAS评分6分，发作时放射至左侧颞部，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g每日2次”止痛，症状无明显缓解；5天前左侧耳廓外缘、外耳道前壁出现散在淡红色斑丘疹，24小时内进展为簇集性透明水疱，疱壁紧张，基底红斑，皮疹沿面神经耳颞支分布，不越过面部中线，同时出现左侧面部活动不灵：左侧额纹变浅，左眼闭眼无力（闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜），鼓腮时左侧口角漏气，示齿时口角向右侧歪斜；3天前出现左侧高调持续性耳鸣，伴双耳听力不对称（左侧听阈较右侧下降约40dB），同时出现阵发性眩晕，体位改变（如起床、转头）时加重，伴恶心、呕吐胃内容物1次（非喷射性，量约200ml），无头痛、发热、意识障碍，无咳嗽、咳痰、胸痛，未予抗病毒、营养神经等特殊治疗，为求系统