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(2026版)护理文书书写规范

2026版护理文书书写规范是国家卫生健康委员会为适配智慧医疗健康体系建设、回应临床护理工作数字化转型需求，在2010版《护理文书书写基本规范》基础上修订形成的行业统一标准，覆盖门诊、住院、急诊、社区等全护理场景的文书书写要求。本规范明确护理文书是护理人员在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录、危重患者护理记录、护理评估单、健康教育记录等，是临床诊疗、护理、教学、科研以及医疗纠纷处理的重要依据，也是护理专业质量评价的核心指标之一。相较于2010版规范，2026版重点新增了移动护理终端书写、AI辅助记录、跨机构护理文书互通、人文关怀记录等适配新时代护理工作的内容，同时优化了数据安全与隐私保护条款，进一步细化了各类护理文书的书写细则。

书写护理文书应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，2026版在此基础上新增了“交互可追溯”与“人文适配”两项核心要求。客观真实要求护理人员以实际观察、测量、处置的结果为依据，不得虚构、篡改、伪造护理记录，针对AI辅助生成的记录内容，需由责任护士进行逐条审核并签署电子签名，确保AI生成内容与临床实际一致，禁止直接照搬AI生成内容而未进行临床验证；准确要求文书内容应当与医疗文书、检验检查结果、患者主诉保持一致，涉及数值记录的需保留法定计