脑梗死后偏瘫康复护理查房.docxVIP

脑梗死后偏瘫康复护理查房

一、病例资料汇报

本次护理查房对象为一名69岁男性患者，因“突发左侧肢体乏力伴言语不清3小时”入院。患者既往有高血压病史15年，规律服药，控制尚可；2型糖尿病史8年，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间；有长期吸烟饮酒史。入院时头颅CT示：右侧基底节区脑梗死，排除出血。急诊给予静脉溶栓治疗，后转入神经内科病房。

目前患者生命体征平稳，神志清楚，混合性失语（理解力相对较好，表达困难），左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌张力增高，呈痉挛状态。左上肢肌力2级，左手呈“握拳”状，难以主动伸展；左下肢肌力3级，可在此床面平移，无法独立站立坐立。Barthel指数评分为35分，中度依赖，生活自理能力严重受限。患者情绪低落，存在明显的焦虑情绪，夜间睡眠差，偶有呛咳。

二、护理评估

1.专科体格检查

在查房过程中，责任护士对患者进行了详细的神经系统及运动功能检查：

意识状态与精神状态：患者神志清醒，但对指令反应略显迟钝，注意力不集中，存在记忆力减退。情绪表现为淡漠与烦躁交替，对康复训练缺乏信心。

言语与吞咽功能：采用波士顿诊断法（BDAE）及洼田饮水试验评估。患者运动性失语明显，只能发出“啊”、“吧”等单音节，听理解能力保留约80%。洼田饮水试验（饮温水30ml）示：一饮而尽但有呛咳，评定为II级，存在吞咽功能障碍风险。

运动功能评估：

肌张力：采用改良Ashw