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胃潴留病历模板

姓名：张XX性别：男年龄：62岁籍贯：XX省XX市

职业：退休工人婚姻状况：已婚入院时间：202X年X月X日10:30

记录时间：202X年X月X日11:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，以餐后3-4小时为著，呈持续性隐痛，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便等不适，自行口服“奥美拉唑胶囊20mgqd”后症状稍缓解，未予系统诊治。1周前因进食大量油腻食物（红烧猪蹄约200g）后症状加重，出现上腹部进行性饱胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含前1-2天进食的米饭、蔬菜残渣，有酸腐臭味，无咖啡样物及鲜血，每次呕吐量约500-800ml，呕吐后腹胀症状可暂时缓解，每日呕吐1-2次，多在晨起或餐后6-8小时发作。发病以来，患者自觉上腹部胀痛无明显放射，无发热、黄疸、胸痛、胸闷，无腹泻、便秘交替，食欲极差，每日仅能进食少量流质饮食，睡眠差，夜间因腹胀难以平卧，大小便基本正常，近1个月体重下降约3kg。

202X年X月X日（发病第5天）患者曾于当地社区医院就诊，行腹部B超检查提示“胃扩张，胃内大量内容物潴留，肝胆胰脾未见明显异常”，予“甲氧氯普胺注射液10mgimst、奥美拉唑钠针40mgivqd”及补液治疗，症状无明显缓解，腹胀、呕吐仍反复发作。202X年X月X日（入院前1天）患者症状进