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膝关节置换手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________

床号：__________联系电话：__________联系人（家属/监护人）：__________

与患者关系：__________联系电话：__________

一、病情诊断及手术指征

经详细查体、影像学检查（膝关节正侧位X线、CT、MRI）及实验室检查，明确诊断为：

1.膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceⅣ期）

2.膝关节内翻/外翻畸形（内翻角度______°/外翻角度______°）

3.膝关节活动受限（主动屈伸范围：伸______°/屈______°，被动屈伸范围：伸______°/屈______°）

4.合并基础疾病：□高血压□2型糖尿病□冠心病□骨质疏松症□其他__________

患者目前核心症状：膝关节持续性静息痛及负重痛，日常行走距离500米，上下楼、蹲起等动作严重受限；晨起或久坐后膝关节僵硬时间30分钟；经规范保守治疗12个月以上无效：包括规律服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基葡萄糖，联合关节腔注射玻璃酸钠3个疗程，坚持物理治疗及康复训练，症状无明显缓解，且影像学提示关节间隙严重狭窄（内侧/外侧/髌股关节间隙2mm）、软骨全层磨损、边缘骨赘大量形成，关节畸形进行性加重。

依据《中国骨关节炎诊疗指南