高血压完整病历范文实用版.docxVIP

高血压完整病历范文实用版

一、病历书写范例

患者基本情况

姓名：张某性别：男年龄：六十岁婚否：已婚民族：汉族

职业：退休工人籍贯：本市现住址：某区某街道某小区

入院日期：二零二四年五月十日记录日期：二零二四年五月十日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

发现血压升高十余年，头晕、头胀一周。

现病史

患者十余年前无明显诱因于体检时发现血压升高，当时测血压约160/95mmHg，无明显头晕、头痛、心慌、胸闷等不适，未予重视，未规律监测血压及治疗。七年前，患者因劳累后出现头晕，伴轻度头胀，测血压升至180/100mmHg，遂就诊于当地医院，诊断为“高血压病”，予口服“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可，波动于140/90mmHg左右。此后患者未规律复诊，血压监测不规律，时有自行停药情况。

一周前，患者无明显诱因出现头晕加重，呈持续性，伴头胀，偶有视物模糊，无恶心呕吐，无肢体麻木、无力，无言语不清。自测血压达170/105mmHg，为求进一步诊治来我院，门诊以“高血压病3级（很高危）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

平素体健。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

个人史