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中医护理效果评价表填写说明

中医护理效果评价表是记录和评估中医护理措施实施情况及患者病情变化的重要工具，其填写的准确性与完整性直接关系到护理质量的持续改进与临床经验的总结。为确保评价表能够真实、客观、系统地反映中医护理全过程，特制定本填写说明。

一、基本信息部分填写要求

1.患者信息：需使用正楷字体清晰填写患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科别、床号。年龄应填写实足年龄，新生儿精确到天数，婴儿精确到月数。

2.诊断信息：“中医诊断”一栏，需依据主治医师开具的病历，规范填写病名与证型，例如“眩晕病（肝阳上亢证）”。“西医诊断”一栏，填写对应的现代医学疾病名称，需与病历记录保持一致。

3.评估日期与责任人：“入院日期”、“首次评估日期”、“评估护士签名”必须如实填写，不得遗漏。首次评估应在患者接受中医护理后24小时内完成。

二、中医护理评估项目填写细则

本部分是评价表的核心，需基于中医四诊（望、闻、问、切）进行系统评估，要求护士具备基本的中医辨识能力。

1.神色形态评估：

精神：观察患者神志、意识及精神状态。可选项如“有神（精神充沛）”、“少神（精神不振）”、“失神（精神萎靡或烦躁）”等，需根据实际情况勾选并可在备注栏简要描述，如“嗜睡”、“焦虑不安”。

面色：观察患者面部颜色与光泽。注意区分“常色（红黄隐隐，明润含蓄）”、“青色（主寒、痛、瘀、惊）”、“赤色（主热）