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乳腺结节活检知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____病案号/门诊号：__________身份证号：________________________居住地址：________________________授权委托人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________应急联络人信息已在医疗机构就诊系统备案。

一、活检操作的必要性及适用依据

医护人员已结合您的影像学检查结果、病史、体征完成初步评估：您目前经____（□乳腺超声□乳腺X线摄影□乳腺磁共振成像□其他）检查提示，____侧乳腺____象限存在占位性病变，大小约____cm×____cm×____cm，BI-RADS分类为____级。根据《中国乳腺结节诊疗指南（2023版）》《乳腺穿刺活检临床实践专家共识》的规范要求，不同BI-RADS分类对应的恶性风险为：1类（阴性，恶性风险0）、2类（良性，恶性风险0）、3类（良性可能性大，恶性风险2%）、4a类（低度可疑恶性，恶性风险2%-10%）、4b类（中度可疑恶性，恶性风险10%-50%）、4c类（高度可疑恶性，恶性风险50%-95%）、5类（几乎确定为恶性，恶性风险≥95%）、6类（已经病理证实为恶性）。

您当前的情况符合活检适应证：□BI-RADS4类及以上病变□